明報新聞網海外版 - 美西版(三藩市)

【明報專訊】屯門醫院一包儲存了20多日的血包，受到螢光假單胞菌(Pseudomonas Fluorescens)污染，卻被輸給一名慢性肝病及貧血的男病人，病人在接受輸血兩小時後身體狀况急劇轉壞，並出現多種器官衰竭，目前情况仍然危殆。醫院管理局暫未找出血包受污染原因，獲委任調查事件的香港大學微生物學教授袁國勇說，血液封存期愈長，受污染風險愈高，每5萬包血液便有一包受污染，因此不能杜絕輸血的風險。

因輸血導致命危的病人叫王×泉(譯音)，其家人對醫管局的解釋表示有保留。新界西醫院聯網總監盧志遠強調今次是獨立事件，經調查後排除事件涉及人為因素及系統上的因素。

將查血液收集消毒運輸環節

醫管局成立了由港大袁國勇擔任主席的專家小組，調查今次事件，袁國勇表示，小組今日會到血庫了解情况，會從血液收集、消毒工序、血包是否有細微裂縫，甚至是運輸過程中令血包引起撞擊風險等環節，都會做調查。小組亦會研究能否減低血液在封存期內大量繁殖細菌之風險，兩周後向醫管局提交報告。

不過，袁國勇指出，輸血有一定風險，在外國每5萬包血液便有一包受污染，故即使日後報告有任何建議，都不能完全杜絕輸血產生的風險。但血液封存期愈長，受污染風險愈高，因此他呼籲港人多些捐血，若血庫血液充裕，便可棄用封存期較長的血液，減低血液受污染的風險。

醫管局﹕血庫運作輸血程序無異常

事發於本月3日，患有慢性肝病及貧血的52歲王姓男病人到屯門醫院接受輸血，兩小時後，出現休克、嚴重呼吸困難、血壓驟降的情况，院方將他送往深切治療部急救，但他的多種器官衰竭，病情危殆。

醫管局表示，院方事後已抽取有關血液樣本做化驗，發現輸血樣本和病人血液含有螢光假單胞菌；而院方翻查紀錄，檢查全部血液儲存量、血液有效日期、血庫的運作等，在輸血程序等方面無發現異常。

紅十會輸血服務中心高級醫生李卓廣指出，受污染血包首30毫升血液已分流化驗，血小板細菌測試結果均無問題。事故發生後，再追查捐血者捐血後是否有感冒或任何不適，亦無發現異常。

他指出，輸血中心有一套嚴謹的血液收集程序，包括嚴格的捐血者篩選；捐血前為捐血者做嚴格的皮膚消毒；將首30毫升血液分流及做化驗，包括肝炎及愛滋病毒測試；以及為血製品(血小板)做細菌測試。

紅十字會﹕受污染血包事前已化驗

李卓廣說，所有血袋均是經嚴格消毒的新袋，抽血後會將血袋的抽血針孔密封，而今次事故，初步調查後並無發現在血液收集程序上出現問題。醫管局的監察機制，監察過去5年90萬袋紅血球細菌測試，均未曾發生過類似事故。

港大醫學院微生物學系副教授何柏良指事件十分罕見，懷疑捐血者皮膚上的細菌不慎進入血包；加上血包儲存較長時間，令細菌有足夠時間繁殖，而血包又無被抽中檢查，才導致事件，機會率低至一百萬分之一。若病人輸入受污染血液，會出現休克及發燒等血中毒，可引致器官衰竭，死亡率高達五成。

醫管局強調，事發後即時提醒所有醫院提高對輸血程序指引的警覺；另輸血服務中心亦會重新檢視血液收集、處理化驗分發的程序，並留意病人接受輸血後的反應，若有異樣要立即報告。